景德镇市城镇职工基本医疗保险实施方案
江西省景德镇市人民政府
景府发[2000]4号
景德镇市人民政府关于印发《景德镇市城镇职工基本医疗保险实施方案》的通知
各县（市、区）人民政府，市政府各部门，市直有关单位：
《景德镇市城镇职工基本医疗保险实施方案》已经1999年12月18日市政府第21次常务会议讨论通过，并报经省政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二OOO年三月二十八日
景德镇市城镇职工基本医疗保险制度实施方案
第一章 总 则
第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障城镇职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济的发展。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院1999年第259号令）和《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，结合我市实际情况，制定本方案。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 市劳动行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的组织实施，财政、卫生、体改、医药、物价等部门应在各自职责范围内配合劳动部门做好医疗保险制度改革工作。
第二章 基本医疗保险的范围和对象
第五条 本市辖区内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位职工及退休人员；部省属驻市机关、企事业单位职工及退休人员（南昌铁路局、省电力局所属单位职工及退休人员除外）均为本市城镇职工基本医疗保险的范围和对象。
第六条 基本医疗保险实行市、县（市）两级统筹，条件成熟后过渡到以市为单位统筹。珠山区、昌江区纳入市本级范围内实行统筹。
乐平市、浮梁县按本方案执行。
第七条 老红军、离休人员原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由同级人民政府帮助解决。老红军、离休人员的医疗费用管理执行省人民政府的具体管理办法。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险局单独列帐管理，医疗费支付不足部分由当地人民政府帮助解决。
第八条 享受半费医疗的职工直系亲属和普通高等院校在校学生暂不纳入基本医疗保险，医疗费用仍按原有关规定执行。
第九条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入。
第三章 基本医疗保险费的筹集
第十条 缴费单位必须向社会保险经办机构办理基本医疗保险登记，参加基本医疗保险。
第十一条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴费为本人上年度工资收入的2%，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。
第十二条 职工月平均工资高于本市上年度职工月平均工资300%的，个人和单位均以本市职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，个人和单位均以上年度职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。
职工月平均工资按国家统计局《关于工资总额组成的规定》计算。
第十三条 参加医疗保险的单位应在上月25日前全额缴纳医疗保险费，以确保医疗保险的正常运作。
第十四条 基本医疗保险基金的列支渠道：
（一）财政拨款的行政机关由各级财政安排，财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
（二）其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。
（三）企业提取的基本医疗保险费在职工福利费中列支。
（四）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。除此之外，下岗职工享受在职职工同等的基本医疗保险待遇。
（五）停薪留职人员的医疗保险费由个人或聘用单位负担，由保留其人事工资关系的单位代收代缴。
第十五条 参保单位分立、合并、终止时，应先清偿欠缴的基本医疗保险基金，同时在批准之日后30日内，向社会保险局办理变更登记或者注销登记手续；破产企业在结算财产时，应清偿欠缴的基本医疗保险费并缴足在职职工1年的医疗费用。
第四章 基本医疗保险基金的管理和使用
第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费与用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的一部分，合并计入该职工个人帐户。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分，作为统筹基金，由社会保险局统一管理。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费记入个人医疗帐户的比例为：35岁（含35岁）以下的按本人缴费工资的0.7%计入；36岁至45岁（含45岁）的按本人缴费工资的0.9%计入；46岁以上至到达法定退休年龄的按本人缴费工资的1.2%计入；退休人员按本人上年度月养老金的3.4%计入个人医疗帐户。国家公务员参加基本医疗保险后，享受医疗补助，补助标准按省人民政府有关规定执行。
第十七条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。基本医疗保险基金及利息免征税费。
第十八条 个人帐户用于支付定点医院门诊医疗费用。个人帐户不足支付门诊医疗费用时，由职工（退休人员）自付。统筹基金主要用于定点医院住院医疗费用，但应确定统筹基金的起付标准和起付标准以上的自付比例以及统筹基金最高支付限额。统筹基金的起付标准按医院等级确定，最高支付限额为上年度社会平均工资的4倍。
具体支付方式为：
（一）在一个自然年度内第一次住院，属于统筹基金支付范围的医疗费用，市直医院起付标准按上年度社会平均工资的9%自付，厂矿社区医院按上年度社会平均工资的8%自付；第二次住院市直医院按上年度社会平均工资的7%自付，厂矿社区医院按上年度社会平均工资的6%自付；第三次住院市直医院按上年度社会平均工资的6%自付，厂矿社区医院按上年度社会平均工资的5%自付。三次以上住院，市直医院按上年度社会平均工资的5%自付；厂矿社区医院按上年度社会平均工资的4%自付。
（二）全年累计使用医疗统筹基金总额在5000元以内的，个人自付15%；5001元至10000元的，个人自付12%；10001元至15000元的，个人自付9%；15001元至最高支付限额内，个人自付6%。
（三）职工现有水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。退休人员住院时起付标准与个人负担的比例均为在职职工的70%。
第十九条 常规情况下的特殊检查和特殊治疗需经社会保险局审批，转送外地医院诊疗的，除经社会保险局审批外，个人负担比例在上述基础上提高10%，车旅费护理费自理。
出差人员在出差期间患急性病须就近医治的，应及时补办审批手续。所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。
第二十条 职工患国家认定的特殊病种，实施计划生育手术后经鉴定认定的计划生育手术后遗症，由统筹基金支付。工伤医疗费用，生育医疗费用按原资金渠道解决。
第二十一条 参保人员在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的费用以及未经批准转送外地医院的诊疗费用不列入基本医疗保险支付范围。
第二十二条 职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。社会保险局应建立健全预决算审计制度，加强基本医疗保险基金使用的管理。社会保险局所需事业经费不得从基金中提取，由同级财政拨付。
第五章 医疗服务管理
第二十三条 职工基本医疗服务范围、标准、药品目录、诊疗项目，医疗服务设施标准按国家和省政府颁布的有关规定执行。
第二十四条 基本医疗实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险局应根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。单位职工医院实行社会化管理之前，应将其列入定点医疗机构范围。
第二十五条 为明确权利和义务，社会保险局应与定点医院及销售药品单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人帐户和统筹基金中支付。
第二十六条 社会保险局应参照前三年年职工就医平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用分别制订定额标准，对定点医院实行定额管理，定额标准每年修订1次。
第六章 监督检查
第二十七条 财政、审计、监察、物价等部门应加强对基本医疗保险基金的征集、管理、使用情况的监督。
第二十八条 劳动行政部门应会同卫生行政部门对定点医院执行医疗保险规定、医疗质量等情况进行检查、考核，经考核达标的医院由政府给予嘉奖并向社会公布。对违反医疗保险各项管理制度造成严重后果的定点医院，扣除其同期偿付费用的2-10%。
第二十九条 用人单位必须定期向职工公布基本医疗保险费的缴交情况，接受职工监督，维护职工合法权益。对逾期二个月未缴医疗保险基金的单位，可暂停其基本医疗保险待遇。
第三十条 社会保险经办机构是职工基本医疗保险的执行机构，有权核查用人单位职工名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查定点医疗服务机构在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权核查与医疗保险费有关的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始凭证；有权查阅与医疗保险有关的病案。
第七章 罚 则
第三十一条 根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定，缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第三十二条 缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定征缴，并给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚；迟延缴纳的，由劳动行政部门按规定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第三十三条 缴费单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动行政部门申请人民法院依法强制征缴。
第三十四条 基本医疗保险工作人员应严格按本规定做好职工基本医疗保险工作，不得贪污、挪用医疗保险统筹基金，不得擅自更改医疗保险待遇，不得擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费，违反规定的，责令其改正，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十五条 本方案由市劳动局负责解释。《景德镇市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《景德镇市医疗保险费用结算办法》及其配套文件，由市医疗保险制度改革领导小组制定。
第三十六条 本方案自颁发之日起施行。
广州市保险企业管理规定
广东省广州市政府
广州市保险企业管理规定
广州市政府
第一章 总 则
第一条 为加强本市保险市场的管理，促进保险事业的健康发展，根据国务院《保险企业管理暂行条例》及有关规定，结合本市的实际，特制定本规定。
第二条 本规定适用于广州地区（含所辖市、县，下同）经营保险业务的企业及其分支机构的代理业务单位。
第三条 中国人民银行广州分行是广州地区保险事业的管理机关。广州地区保险企业及其分支机构和代理业务单位应接受中国人民银行广州分行的领导、管理、协调和稽核。
第四条 本规定所称的“人民银行”是指中国人民银行及其派出机构。
第二章 保险企业及其分支机构设置
第五条 在广州地区经营保险或再保险业务必须经国务院或人民银行批准，任何单位或个人，未经批准，不得经营。
第六条 凡申请在广州地区设立保险公司、分公司（以下简称“市公司”）的，应经市人民政府同意并向中国人民银行广州分行提交下列文件资料：
（一）申请报告和可行性报告；
（二）主管部门意见；
（三）企业章程（包括企业名称、经营业务种类、资金来源、组织机构、经营管理等）；
（四）资本金额的证明；
（五）金融机构开业申请登记表；
（六）金融机构负责人资格审查表；
（七）营业场地产权证明或租赁合同（协议）；
（八）人民银行要求提供的其他资料。
上述文件、资料经中国人民银行广州分行审核后，转报中国人民银行审批。
第七条 保险企业必须具备的注册资本金额为：
（一）经营人身保险业务的保险企业，其实收现金资本不得少于人民币二千万元；
（二）经营人身保险业务以外的各种保险业务的保险企业，其实收现金资本不得少于人民币三千万元；
（三）同时经营人身保险业务及其以外的各种保险业务的保险企业，其实收现金资本不得少于人民币五千万元；
（四）全国性保险企业在广州地区设立分公司须按规定拨足营运资金。
第八条 保险企业根据业务发展需要，可以向人民银行申设分支机构，市公司可以申设支公司，区支公司可申设办事处，县（市）支公司可申设营业所。
第九条 支公司设置条件：
（一）符合经济发展需要；
（二）经营市公司的主要业务项目；
（三）开业一年后保费收入必须达五百万元以上；
（四）至少有十五名以上的业务人员（包括合同制在编人员），机构负责人中，熟悉保险业务、保险专业工龄在五年以上的人员须占二分之一以上；
（五）须有面积不少于一百五十平方米的固定和符合安全保卫要求的营业场地。如属租赁的，租赁期应在五年以上。
第十条 办事处或营业所设置条件：
（一）符合业务发展需要；
（二）开业一年后保费收入必须达一百万元以上；
（三）至少有八名以上的业务人员（包括合同制在编人员），机构负责人中，熟悉保险业务、保险专业工龄在三年以上的人员须占三分之一；
（四）营业场地面积不少于七十平方米，并符合安全保卫要求。如属租赁的，租赁期应在五年以上。
第十一条 农村互助保险合作社设置条件：
（一）符合保险业务发展需要，有足够的保源；
（二）实收现金资本不得少于人民币五十万元；
（三）具有五名以上的业务人员，业务人员上岗之前必须经过业务培训；
（四）机构负责人中，至少有一人熟悉保险业务、保险专业工龄在三年以上；
（五）营业场地面积不少于五十平方米，并符合安全保卫要求。如属租赁的，租赁期应在五年以上。
申报时，应向中国人民银行广州分行提交本规定第六条所列的文件、资料。
第十二条 保险企业在广州地区设置分支机构，应由市公司于每年年末将下年度设置分支机构的计划报中国人民银行广州分行审批，在县（市）辖内设置分支机构的计划应报经中国人民银行县（市）支行同意。中国人民银行广州分行依照有关规定审定后下达计划。
第十三条 保险企业设置分支机构，必须在批准的计划范围向人民银行申报，经批准并由中国人民银行广州分行核发《经营金融业务许可证》后，到工商行政管理部门领取《营业执照》方能开业。设置县（市）支公司以下的分支机构，由县（市）支公司按计划向中国人民银行县（市）
支行申报，中国人民银行县（市）支行审批后，报中国人民银行广州分行备案。
第十四条 保险企业申设分支机构需提交下列文件、资料：
（一）申请报告及可行性报告；
（二）主管部门意见；
（三）金融机构开业申请登记表；
（四）金融机构负责人资格审查表；
（五）营业场地产权证明或租赁合同（协议）；
（六）人民银行要求提供的其它资料。
第十五条 经人民银行批准成立并颁发了《经营金融业务许可证》的保险企业及其分支机构，必须在领证后的一个月内向工商行政管理部门申领《营业执照》，在三个月内开业。如确属特殊原因不能如期开业的，须向人民银行提交书面报告，经批准后可延期三个月。领取《经营金融业
务许可证》满三个月尚不开业，又不申请延期的，由人民银行收缴其《经营金融业务许可证》。
第十六条 保险企业及其分支机构变更经营场所、机构名称、机构领导人、经营范围等，应提前向人民银行申报。经批准后方可变更。
申报变更手续，应提交下列文件、资料：
（一）变更申请报告；
（二）主管部门意见；
（三）变更申请登记表；
（四）人民银行要求提供的其它资料。
第十七条 保险企业及其分支机构的撤销或解散，应提前三个月向人民银行申报，经批准后，缴回《经营金融业务许可证》，待清理债权、债务结束后，向工商行政管理部门申请办理注销手续。
第十八条 在广州地区设立专职保险代理机构，须报经中国人民银行广州分行批准。
申报时，应提供如下文件、资料：
（一）申请报告；
（二）代理协议或合同；
（三）有关规章制度；
（四）人民银行要求提供的其它资料。
第十九条 专职保险代理机构必须具备以下条件：
（一）符合保险业务发展需要，有足够的保源；
（二）具有三名以上的专职保险业务代理人员；
（三）业务人员上岗之前必须经过业务培训；
（四）建立各项规章制度。
第二十条 保险企业及其分支机构根据业务发展需要，可以委托其它企业兼代办保险业务。但应与其代理人签订包括代理人的名称、地址、代理业务范围、协议或合同期限，双方权利义务、手续费标准和支付办法等内容的代理协议或合同，并报人民银行核准或备案。
第三章 保险业务管理
第二十一条 保险企业及其分支机构和代理业务单位必须严格按照人民银行所核准的经营范围开展业务，不得擅自扩大经营范围。
第二十二条 保险企业及其分支机构如需实施新险种时，须提交如下文件、资料向中国人民银行广州分行申报：
（一）申请报告及可行性报告；
（二）基本条款及基本费率或规章，费率厘定依据，基本费率浮动幅度；
（三）手续费支付标准；
（四）中国人民银行广州分行要求提供的其它资料。
第二十三条 中国人民银行已批准开办的险种或批准使用的条款及费率在广州地区实施的，须将基本保险条款及费率、主管部门关于开办该险种或启用该基本条款及费率的通知以及计划在广州地区实施的意见等，报中国人民银行广州分行备案。
保险企业及其分支机构试办新险种（试办期不超过一年）或与某保险人双方协商临时开办新业务，须在开办后一月内将有关文件、资料报中国人民银行广州分行备案。
第二十四条 保险企业及其分支机构根据人民银行批准的基本条款及基本费率或规章，所制定的广州地区实施的特约条款、附加条款及费率，应报中国人民银行广州分行批准。
第二十五条 变更保险条款、费率及其浮动幅度和其它重要事项，须提前向中国人民银行广州分行申报。
申报时，应提交如下文件、资料：
（一）变更申请报告；
（二）主管部门意见；
（三）保险条款、费率及浮动幅度；
（四）中国人民银行广州分行需要提供的其它资料。
第二十六条 保险企业及其分支机构必须严格遵守“经营同一险种，执行同一基本费率和手续支付标准”的原则，公平竞争，按章经营。每一险种的费率根据不同地区不同保险标的情况，可在规定的浮动幅度内执行外，不得随意变动费率。各险种的手续费标准，由中国人民银行广州分
行会同有关部门分别商定，保险企业或其分支机构提取支付的手续费不得高于人民银行规定的最高标准。
第二十七条 被保险人在投保企业财产险期间内，没有发生保险事故及任何索赔，保险企业或其分支公司可给予被保险人无赔付优惠。但无赔付优惠的支付金额不得超过保费额的10％，并不得累计支付。如超过该比例的应经人民银行批准。
第二十八条 一家保险企业已承保某一险种的某一标的，保险合同终止前，其它保险企业不得承保。
第二十九条 保险企业及其分支机构和代理业务单位不得以提取回扣，提高手续费标准，降低基本保险费率，提高无赔付优惠金额或其它违章经营等手段承保业务，除人民银行及财政部门特许外，一般不得以现金直接支付手续费给个人。
第三十条 保险企业之间办理再保险业务，双方应签订再保险协议，并于订立之日起一个月内报中国人民银行广州分行备案。各保险企业的再保险业务统一由市公司办理。
第三十一条 除法律、法规另有规定外，保险企业全部承保业务的30％和每一危险单位自留额超过实收资本加总准备金10％以上的部分，必须向中国人民保险公司或其分公司办理再保险。在此范围内，中国人民保险公司广州分公司不得拒绝接受。
第三十二条 中国人民保险公司以外的其它保险企业，如对每一危险单位自留额在其实收资本加总准备金10％以内的业务办理再保险，可以在中国人民保险公司办理，也可以在其他保险企业办理。经中国人民银行批准，也可以在境外中资保险企业办理。
第三十三条 保险企业应严格按国务院《保险企业管理暂行条例》有关规定，提留各项保险责任准备金。对每年交纳各项税款并扣除费用和规定的提留后的盈余，应按规定提留总准备金。
第三十四条 农村互助保险合作社办理再保险业务，总准备金的提留以及资金运用业务应按中国人民银行广州分行核准的章程及另行颁布的有关规定执行。
第三十五条 保险企业应于每季第一个月中旬末前，向人民银行报送上季度资金运用情况表和保险业务统计报表，并于每年第一季度末前向人民银行报送上年度营业报告书。
第三十六条 本规定所规定的有关报备事宜，经人民银行审查，如有不当的，有权予以纠正。
第四章 罚 则
第三十七条 违反本规定，人民银行可视其情节轻重，给予以下处罚：
（一）警告并限期纠正或补办有关申报手续；
（二）没收非法所得；
（三）吊扣《经营金融业务许可证》；
（四）建议有关部门对直接责任人处以行政处分。
第三十八条 向人民银行办理申报或备案手续时，故意隐瞒真实情况，弄虚作假的，人民银行除责令补办手续外，没收非法所得；情节严重的，吊扣《经营金融业务许可证》。
第三十九条 对违反本规定的行为的处理可以单处，亦可并处。
第四十条 当事人对人民银行作出的裁决或处罚不服的，可以从收到裁决或处罚通知书之日起十五天内，向做出决定的人民银行的上一级机关申请复议。对复议决定不服的，可按《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，向人民法院提起诉讼。在规定的期限内不申请复议，不提起诉讼而
又拒不执行的，人民银行可以依法强制执行。
复议和诉讼期间不影响原裁决或处罚决定的执行。
第五章 附 则
第四十一条 本规定由中国人民银行广州分行负责解释。
第四十二条 本规定不适用劳动部门办理的社会保险。
第四十三条 本规定自公布之日起实施。在此之前，本市颁布的有关保险规定如与本规定有抵触的，按本规定执行。
1992年12月4日
